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本帖最后由 yang 于 2025-5-26 08:53 编辑
患者XX，男，56岁，汉族，文盲，未婚，主因“发作性意识丧失、四肢抽搐44年，伴行为异常10+年。”2025-05-15入院。 入院诊断：癫痫性精神病,腔隙性脑梗死,脑萎缩,脑积水
2025-05-18 23:38 危急值报告记录
2025-05-18 22:08接检验科人员报告危急值提示：血气分析：二氧化碳氧分压 15.60mmHg ↓↓，实际碳酸氢根 11.28mmol/L ↓↓。降钙素原 78.10ng/ml ↑。余血气分析：酸碱度 7.463 ↑，二氧化碳体温校正值 17.10 ↓，氧分压 69.80mmHg ↓，二氧化碳总量 11.80mmol/L ↓，标准碳酸氢根 17.59mmol/L ↓，细胞外液剩余碱 -12.50mmol/L ↓，血液剩余碱 -9.50mmol/L ↓，肺泡氧分压 247.30mmHg ↑，肺泡动脉氧比率 28.20% ↓，呼吸指数 2.54 ↑；乳酸：乳酸 6.52mmol/L ↑。全血细胞计数+五分类：*平均红细胞体积 98.50fL ↑，单核细胞绝对值 1.49*10^9/L ↑，单核细胞百分比 16.20% ↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.30% ↓。↑；心肌3项：*肌酸激酶 619U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶 253.00U/L ↑；超敏C反应蛋白 22mg/L ↑。甲乙型流感病毒抗原检测均提示阴性。床旁心电图提示窦性心动过速，ST压低0.05-0.2mv，T波改变。患者病情严重，予请内科李金凤医师会诊后指出患者目前存在意识障碍、高热、呼吸急促、氧合不稳，右上肢可疑肌震颤及肌张力增高，左上肢肌张力略微偏高，双下肢肌张力可疑减退，双侧瞳孔等大形圆，对光反射存在，压眶反射存在，疼痛刺激存在，四肢远端皮温偏低，肌力检查不合作，脑膜刺激征阴性，生理征存在，病理征未引出。结合患者目前症状体征及辅查结果，考虑：1.意识障碍及高热待诊：恶性综合征？感染性脑病？癫痫？代谢性脑病？其他？2.酸碱失衡：呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒（高AG）并代谢性碱中毒 3.营养不良 低蛋白血症 4.肝功能不全，余同贵科。治疗上建议予以面罩吸氧、抗感染、抗炎、退热、补液、护胃等治疗；动态监测意识状态、生命体征、出入量情况、头颅CT/MRI、脑电图、血气分析等以评估病情变化；必要时请神经内科等专科会诊，或转上级医院进一步治疗。治疗上遵会诊意见执行，予以面罩吸氧1-5L/分，据病情调整，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（集采） 4.5g 静滴 q8h抗炎，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(集采） 80mg 静滴 once加强抗炎，注射用奥美拉唑钠（集采） 40mg 静滴 once抑酸预防应激性溃疡，补液维持电解质平衡，余治疗继续，密切观察患者病情变化。
2025-05-19 06:34
患者夜间高热，经抗炎、补液、物理降温后逐渐下降，6点测得体温38.3℃；于6:20患者突然出现呕吐墨绿色胃内容物约200ml，测得患者T 38.3℃，R 22次/分，P 98次/分，BP 96/52mmhg，嘴唇稍紫绀，面罩吸氧，血氧饱和度正常，意识障碍，呈浅昏迷，不排除消化道出血、颅内相关疾病，治疗上禁食、水，一般专项口腔护理，临时予以奥美拉唑注射液40mg静滴抑酸，密切关注患者病情变化。
2025-05-19 11:30
复查：全血细胞计数+五分类：*白细胞数 10.84*10^9/L ↑，*血小板数 90.00*10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 72.90% ↑，淋巴细胞百分比 16.60% ↓。肝功9项：*总蛋白 43g/L ↓，*白蛋白 26g/L ↓，球蛋白 17g/L ↓，*总胆红素 38umol/L ↑，*直接胆红素 20umol/L ↑，*谷草转氨酶 864IU/L ↑，*谷丙转氨酶 285IU/L ↑，AST:ALT 3.03 ↑，*碱性磷酸酶 37IU/L ↓，*乳酸脱氢酶 438IU/L ↑；肾功3项：*尿素氮 17.3mmol/L ↑，*肌酐 417umol/L ↑↑；血清胱抑素C测定：肾小球滤过率 75.21ml/min ↓；电解质4项：镁 1.3mmol/L ↑，血清铁 2.07umol/L ↓；心肌3项：*肌酸激酶 2853U/L ↑，肌酸激酶同工酶 96.57U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶 375.45U/L ↑。血气分析：酸碱度 7.340 ↓，酸碱度体温校正值 7.320 ↓，二氧化碳氧分压 20.70mmHg ↓，二氧化碳体温校正值 22.00 ↓，氧分压 79.80mmHg ↓，二氧化碳总量 11.90mmol/L ↓，实际碳酸氢根 11.27mmol/L ↓↓，标准碳酸氢根 14.94mmol/L ↓↓，细胞外液剩余碱 -14.50mmol/L ↓，血液剩余碱 -12.90mmol/L ↓，肺泡氧分压 183.60mmHg ↑，肺泡动脉氧比率 43.50% ↓，呼吸指数 1.30 ↑；乳酸：乳酸 7.47mmol/L ↑。甲功3项：促甲状腺激素 23.37uIU/ml ↑，游离三碘甲状腺原氨酸 1.37pg/ml ↓；甲功2项：三碘甲状腺原氨酸 0.46ng/ml ↓；肌钙蛋白I：肌钙蛋白I 6.433ng/ml ↑↑。血糖未见异常。
2025-05-19 10:06接检验科人员报告危急值提示：血气分析：实际碳酸氢根 11.27mmol/L ↓↓，标准碳酸氢根 14.94mmol/L ↓↓。余血气分析：酸碱度 7.340 ↓，二氧化碳氧分压 20.70mmHg ↓，氧分压 79.80mmHg ↓，二氧化碳总量 11.90mmol/L ↓，细胞外液剩余碱 -14.50mmol/L ↓，血液剩余碱 -12.90mmol/L ↓，肺泡氧分压 183.60mmHg ↑，呼吸指数 1.30 ↑；乳酸：乳酸 7.47mmol/L ↑。2025-05-19 10:22接检验科谢亚辉电话69945报告危急值提示：肾功3项：*肌酐 417umol/L ↑↑。余辅检血常规：*白细胞数 10.84*10^9/L ↑，*血小板数 90.00*10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 72.90% ↑，淋巴细胞百分比 16.60% ↓。肝功9项：*总蛋白 43g/L ↓，*白蛋白 26g/L ↓，球蛋白 17g/L ↓，*总胆红素 38umol/L ↑，*直接胆红素 20umol/L ↑，*谷草转氨酶 864IU/L ↑，*谷丙转氨酶 285IU/L ↑，*碱性磷酸酶 37IU/L ↓，*乳酸脱氢酶 438IU/L ↑；血清胱抑素C测定：肾小球滤过率 75.21ml/min ↓。电解质4项：镁 1.3mmol/L ↑，血清铁 2.07umol/L ↓；心肌3项：*肌酸激酶 2853U/L ↑，肌酸激酶同工酶 96.57U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶 375.45U/L ↑。血糖未见异常。目前患者病情危重，呈昏睡状态，呼之不应，疼痛刺激存在，测得患者T 37.7℃，R 25次/分，P 108次/分，BP 104/58mmhg，吸氧时血氧饱和度94%，右上肢肌张力稍高，左上肢肌张力略微偏高，双下肢肌张力未见异常，双侧瞳孔等大形圆，对光反射存在，压眶反射存在，四肢末端皮温偏低，肌力检查不合作，脑膜刺激征阴性，生理征存在，病理征未引出。治疗上可予保肝、护肝治疗，继续面罩吸氧，予留置导尿，再次电话告知家属患者目前病情，建议前往上级医院进一步检查与治疗，家属要求继续在我院住院治疗。密切观察患者病情变化
2025-05-19 12:30 危急值报告记录
2025-05-19 11:48接检验科工作人员报告危急值提示：肌钙蛋白I：肌钙蛋白I 6.433ng/ml ↑↑。余辅检甲功3项：促甲状腺激素 23.37uIU/ml ↑，游离三碘甲状腺原氨酸 1.37pg/ml ↓；甲功2项：三碘甲状腺原氨酸 0.46ng/ml ↓，甲状腺素 53.89ng/ml ↓。立即查看患者，患者呈昏睡，对声音刺激无反馈，疼痛刺激存在，测得T 37.1℃，R 22次/分，P 102次/分，BP 104/66mmhg，继续目前抗感染、补液等治疗，可予以营养心肌药物，必要时邀请我院内科会诊，密切观察患者病情变化。
2025-05-19 14:06
患者午间突然出现呕吐墨绿色胃内容物300ml，排出黄色稀状大便50g，测得患者T 37℃，R 22次/分，P 98次/分，BP 108/62mmhg，血氧饱和度92%，双侧瞳孔等大形圆，对光反射存在，询问患者不答。治疗上临时予以奥美拉唑40mg静滴抑酸，余治疗继续，继续观察患者病情变化。
2025-05-19 15:42 危急值报告记录
2025-05-19 10:06接检验科工作人员报告危急值提示：血气分析：实际碳酸氢根 11.27mmol/L ↓↓，标准碳酸氢根 14.94mmol/L ↓↓。2025-05-19 10:22接检验科人员报告危急值提示：肾功3项：*肌酐 417umol/L ↑↑。余血气分析：酸碱度 7.340 ↓，酸碱度体温校正值 7.320 ↓，二氧化碳氧分压 20.70mmHg ↓，二氧化碳体温校正值 22.00 ↓，氧分压 79.80mmHg ↓，二氧化碳总量 11.90mmol/L ↓，细胞外液剩余碱 -14.50mmol/L ↓，血液剩余碱 -12.90mmol/L ↓，肺泡氧分压 183.60mmHg ↑，肺泡动脉氧比率 43.50% ↓，呼吸指数 1.30 ↑；乳酸：乳酸 7.47mmol/L ↑。血常规：*白细胞数 10.84*10^9/L ↑，*血小板数 90.00*10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 72.90% ↑，淋巴细胞百分比 16.60% ↓。肝功9项：*总蛋白 43g/L ↓，*白蛋白 26g/L ↓，球蛋白 17g/L ↓，*总胆红素 38umol/L ↑，*直接胆红素 20umol/L ↑，*谷草转氨酶 864IU/L ↑，*谷丙转氨酶 285IU/L ↑，AST:ALT 3.03 ↑，*碱性磷酸酶 37IU/L ↓，*乳酸脱氢酶 438IU/L ↑；肾功3项：*尿素氮 17.3mmol/L ↑，血清胱抑素C测定：肾小球滤过率 75.21ml/min ↓；电解质4项：镁 1.3mmol/L ↑，血清铁 2.07umol/L ↓；心肌3项：*肌酸激酶 2853U/L ↑，肌酸激酶同工酶 96.57U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶 375.45U/L ↑。血糖未见异常。今查看患者，患者呈昏睡状态，呼之不应，疼痛刺激存在，测得患者T 37.7℃，R 25次/分，P 108次/分，BP 104/58mmhg，吸氧时血氧饱和度94%，右上肢肌张力稍高，左上肢肌张力略微偏高，双下肢肌张力未见异常，双侧瞳孔等大形圆，对光反射存在，压眶反射存在，四肢末端皮温偏低，肌力检查不合作，脑膜刺激征阴性，生理征存在，病理征未引出。密切观察患者病情变化
2025-05-19 16:23 危急值报告记录
2025-05-19 16:10彩超室人员报告床旁心电图危急值提示：心电图：1.窦性心动过速 P:102C次/分；2.I、II、aVF、V2-V5T波倒置：急性缺血？；3.肢导联低电压。BNP：390pg/ml ↑。胸部+腹部CT：1.右下腹脂肪间隙模糊，考虑炎性病变可能性大。2.小肠不全性肠梗阻可能。3.阑尾稍增粗、横径约 9mm。4.结直肠较多粪团影，右侧腹股沟系膜疝。5.胃充盈良好，食管内液性内容物充盈。6.轻度脂肪肝，左肾囊肿可能。7.右侧肾上腺增粗，增生可能。8.双肺肺气肿征，双肺少许慢性炎症；双肺下叶后份少许实变不张。9.双侧胸膜增厚、粘连，双侧胸腔少量积液。患者病情危重，不能反应身体不适，反复呕吐墨绿色胃内容物，解少量黄色稀水样大便，目前生命体征平稳较平稳，吸氧氧饱和度92%，腹部平坦，全腹肌张力稍高，触诊时压痛明显，患者呈痛苦面容。予以患者胃肠减压，可进一步完善胸部+腹部彩超、动态心电图等检查，可请神经内科、普外科、心内科等多科联合会诊，或转上级医院进一步治疗，密切观察患者病情变化
2025-05-19 16:42
县人民医院胃肠外科医生会诊意见：患者因无法表达，查体腹部平坦，全腹肌张力增高，压痛明显，结合腹部CT报告，目前考虑：1.急性弥漫性腹膜炎；2.脓毒血症；3.感染中毒性休克；病情危重，建议：1.抗休克、抗感染治疗；2.如家属有意愿，可转至人民医院行腹腔探查手术及进一步治疗。治疗上改为病危，电话告知家属目前患者病情趋于恶化，随时可能危及生命，家属表示理解，要求继续在我院治疗，自愿承担风险。
2025-05-19 17:08
县人民医院神经内科医生会诊意见：考虑诊断：1.意识障碍待诊：颅内感染？感染中毒性脑病？其它？；2.脑积水，余同贵科。建议进一步腰穿检查，积极处理原发病，可予以减轻脑水肿、抗病毒、抗炎，维持生命体征平稳、水电解质平衡，防止并发症，若患者病情稳定后，可进一步完善头颅MRI检查。以上指示已执行，同时告知家属，家属表示了解并要求继续在我院治疗。
请问各位老师，管床医生报院感‘腹腔内组织感染’，正确吗？
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发表于 2025-5-26 08:48
发表于 2025-5-26 08:52
